ASUHAN KEPERAWATAN APENDIKTOMI

Asuhan Keperawatan Pasien dengan Apendiksitis

    A.    Pengkajian

1  .     Identitas klien

Nama klien Ny. S  tanggal masuk 27 November 2015, jenis kelamin perempuan umur 37 tahun status sudah menikah agama islam suku bangsa Jawa dan bahasa yang digunakan bahasa indonesia klien sudah bekerja, alamat klien Jln Swasembada Timur, sumber biaya pribadi, sumber informasi di dapat dari klien dan keluarga. Operasi di lakukan pada tanggal 28 November 2015.

2  .     Resume

Ny S (37 th), datang ke UGD Sukmul pada tanggal 27 November 2015 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter didapatkan diagnosa apendiksitis. Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan data, klien mengatakan nyeri perut bagian kanan bawah, klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, klien mengatakan nyeri menyebar sampai ke pinggang, klien tampak meringis kesakitan , skala nyeri klien 7, kesadaran compos metis, TD: 110/80mmHg, N: 87x/menit, RR: 25x/menit, S: 36,5ºC. Dari data yang diatas didapatkan diagnosa keperawatan yaitu: gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi jaringan usus oleh inflamasi. Untuk masalah tersebut diatas dilakukan tindakan keperawatan adalah mengkaji tanda-tanda vital klien, tehnik relaksasi, tehnik distraksi, kolaborasi diberikan infus RL 20 tetesx/menit. Hasil Lab: tanggal 27 November 2015 LED 25mm/j, Hb 15,5 gr/dl, leukosit 16.500u/l, trombosit 3010.000 ribu, hematokrit 42%. Setelah dilakukan tindakan keperawatan didapatkan evaluasi yaitu, klien mengatakan masih terasa nyeri diperut bagian kanan bawah, klien mengatakan mengerti tentang prosedur pembedahan yang akan dilakukan, klien tampak lebih tenang. TTV klien TD: 130/80mmHg, N: 85x/menit, S: 36,5ºC, RR: 23x/menit.

3 .     Riwayat Keperawatan

a    .      Riwayat kesehatan sekarang

Keluhan utama: Klien mengatakan nyeri perut kanan bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk. Faktor pencetus yaitu makan pedas timbulnya bertahap, lamanya keluhan 1 bulan, upaya klien untuk mengatasi berobat ke dokter.

b   .     Riwayat kesehatan masa lalu

Klien tidak mempunyai riwayat alergi dan klien tidak pernah mengalami kecelakaan, klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, dan di dalam keluarga tidak ada penyakit keturunan dan klien tidak pernah memakai obat-obatan

d  .     Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko

Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menjadi faktor risiko

e  .      Riwayat Psikososial dan Spritual

Orang yang terdekat dengan klien adalah suami dan anaknya, pola komunikasi baik dan terarah, pembuat keputusan dalam keluarga adalah suami, klien mengatakan kurang aktif dalam kegiatan kemasyarakatan. Dampak penyakit terhadap keluarga yaitu cemas dan sedih, masalah yang mempengaruhi klien saat ini adalah kondisi kesehatannya klien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya. Mekanisme koping terhadap masalah yang digunakan adalah klien diem, persepsi klien terhadap penyakitnya saat ini klien memikirkan kelanjutan pengobatan, harapan setelah menjalani pengobatan adalah sembuh, dan perubahan yang di rasakan setelah sakit adalah klien merasa takut penyakitnya tidak bisa sembuh . Tidak ada sistem nilai kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan, aktivitas agama atau kepercayaan yang di lakukan klien adalah shalat dan berdoa. Kondisi lingkungan yang mempengaruhi kesehatan tidak ada.

f.      Pola kebiasaan sehari-hari di rumah

1   - Pola Nutrisi

Frekuensi makan sebelum sakit 3 kali sehari, nafsu makan klien kurang karena mual, porsi makan yang dihabiskan  1 centong/3 sampai 4 sendok makan, semua makanan disukai oleh klien, klien tidak ada alergi makanan pantangan klien gorengan, klien minum obat diet dan tidak menggunakan alat bantu makan. Selama di rumah sakit frekuensi makan klien 3 kali sehari nafsu makan klien kurang karena mual, porsi makanan yang dihabiskan ¾ porsi, semua makanan klien suka, klien tidak ada alergi makanan dn tidak ada makanan pntangan tidak ada makanan pantangan, klien mendapatkan diet bubur nasi, klien minum obat inpepsa 3xc sebelum makan dan klien tidak menggunakan alat bantu makan.

2   - Pola Eliminasi

a)    BAK

Pola eliminasi BAK sebelum klien masuk Rumah Sakit frekuensi 4 kali sehari warna kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK, dan klien tidak menggunakan alat bantu BAK. Pola eliminasi klien klien setelah masuk Rumah Sakit frekuensi BAK 5 kali warna kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK, dan tidak menggunakan alat bantu BAK (kateter, dll).

b)   BAB

Pola eliminasi BAB klien sebelum klien masuk Rumah Sakit klien tidak BAB selama 3 hari, dan selama di Rumh Sakit sampai menjelang operasi klien belum BAB , klien mengeluh nyeri perut.

c    - Pola Personal Hygiene

Kebiasaan klien sebelum masuk Rumah Sakit mandi 2 kali sehari waktunya pagi dan sore hari menggunakan sabun mandi, oral hygiene 2 kali sehari pada waktu pagi setelah makan klien mencuci rambut 2 kali dalm seminggu menggunakan sampho. Sedangkan selama di Rumah Sakit

Klien mandi satu kali pada waktu pagi hari, oral hygiene 2 kali pada waktu pagi dan waktu yang tidak ditentukan (sebelum tidur/sore), dan selama di rumah sakit klien belum pernah mencuci rambut.

d   - Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum klien masuk rumah sakit klien jarang tidur siang, lama tidur malam adalah 8 jam dan kebiasaan belum tidur adalah membaca buku. Selama di Rumah Sakit klien tidur siang selama kurang lebih 2 jam, tidur malem 6 sampai 7 jam dan kebiasaan sebelum tidur adalah membaca buku.

e  - Pola Aktivitas dan Latihan

Kegiatan klien dalam sehari-hari adalah bekerja, klien berolahraga setiap seminggu sekali, klien tidak ada keluhan saat beraktifitas, tetapi setelah di rumah sakit klien mengatakan meengalami kesulitan dalam beraktifitas karena pemasangan infusan pada tangan kirinya.

f   - Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan

Pola kebiasaan klien, klien tidak mempunyai kebiasaan merokok dan minum-minuman keras/Nabza.

4 .     Pengkajian Fisik

   a.    Pemeriksaan Fisik Umum

Berat badan klien 50 kg, berat badan sebelum sakit 50 kg,. Tinggi badan 160 cm, tekanan darah 110/70mmHg, nadi: 90x/menit, frekuensi nafas: 27x/menit, suhu: 36,8ºC, keadaan umum klien ringan, dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

     b.   Sistem Penglihatan

Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva ananemis, kornea normal, sklera anikterik, pupil isokor, tidak ada kelainan pada otot-otot mata, fungsi pengihatan baik, tidak ada tanda-tanda radang, klien tidak memakai kaca mata maupun lensa mata kontak, reaksi terhadap cahaya baik.

c   c. Sistem Pendengaran

Daun telinga klien normal, tidak ada serumen dalam telinganya, kondisi telinga tengah normal, tidak ada cairan dalam telinga, tidak ada perasaan penuh di telinga, tidak ada tinitus, dan fungsi pendengaran normal, tidak ada gangguan keseimbangan di telinga, dan klien tidak menggunakan alat bantu dengar.

d  d. Sistem Wicara

Klien tidak mengalami gangguan bicara.

e  e. Sistem Pernafasan

Jalan nafas klien bersih, klien tidak sesak nafas, klien tidak menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi nafas 20x/menit, irama teratur, kedalaman dangkal, klien batuk tidak produktif, pernafsan spontan, tidak ada sputum, saat dilakukan palpasi dada simitris, pergerakan normal dan tidak ada benjolan, saat diperkusi tidak ada ronchi, suara nafas vasikuler, klien mengtakan tidak merasakan nyeri saat bernafas, dan tidak menggunakan otot bantu nafas.

f.      f. Sistem Kardiovaskuler

Sirkulasi perifer nadi 80x/menit, irama teratur, denyut nadi lemah, tekanan darah 120/80mmHg, tidak ada distensi vena jugularis pada sisi kanan dan kiri, temperatur kulit hangat, warna kulit pucat, pengisian kapiler 4 dtk, tidak ada edema. Pada sirkulasi jantung kecepatan denyut apcal 80x/menit, irama teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung, dan tidak ada sakit dada.

g  g. Sistem Hematologi

Klien terdapat gangguan hematologi, klien tampak pucat, tetapi tidak ada perdarahan

h   h. Sistem Saraf Pusat

Klien mengatakan tidak ada keluhan sakit kepala, tingkat kesadaran compos mentis, nilai GCS E: 4, M: 6, V: 5, tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, klien merasakan kesemutan pada kali, pada pemeriksaan refleks fisiologis normal, dan refleks patologis tidak ada.

i.       i. Sistem Pencernaan

Keadaan mulut: gigi tidak ada caries, klien tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis, lidah tidak kotor, silifa normal, klien tidak muntah, klien mengatakan nyeri pada daerah perut, skla nyeri klien 7, lokasi nyeri di perut kanan bawah dan menyebar, karakteristik nyeri seperti ditusuk-tusuk, bising usus 0, klien tidak diare, klien konstipasi 1 hari, hepar tidak teraba dan abdomen mengalami distensi.

j.       j. Sistem Endokrin

Saat di lakukan pemeriksaan fisik tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak ada luka gangren.

k  k. Sistem Urogenital

Balance  cairan: intake 1500 cc (Infus 1500cc) output 2.200 cc (Urine 1800cc, IWL 400cc), intake 1500ml/24 jam-2.200ml/24 jam=700ml/24 jam, pola berkemih tidak ada distensi, warna kuning jernih, klien mengatakan sakit pinggang skala nyeri 2.

l.       l. Sistem Integumen

Turgor kulit baik, temperatur hangat, warna kulit pucat, keadaan kulit baik, tidak ada kelainan kulit, kondisi kulit pemasangan infus baik tidak ada tanda-tanda infeksi, keadaan rambut tekstur baik, rambut bersih.

     m. Sistem Muskuloskeletal

Klien mengalami kesulitan dalam pergerakan karena pemasangan infus disebelah di tangan sebelah kiri, klien mengalami sakit pinggang, tidak ada nyeri sendi maupun nyeri kulit, klien tidak mengalami fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang sendi, tidak ada kelaianan struktur tulang belakang, keadaan tonus otot hipotoni, kekuatan otot tangan kanan 5, tangan kiri 5, kaki kanan 5, kaki kiri 5.

n  .     Data Penunjang

Pada tanggal 27 November 2015 di dapatkan hasil laboratorium: LED 25mm/j (p: 0-15, w: 0-20), hemoglobin: 15,5gr/dl (p:13-16, w: 12-14), leukosit 16.500u/l (5000-10.000), trombosit 310.00/mm (150.000-400.000/mm), hematokrit 42% (p: 45-55%, w: 40-50).

Hasil appendicogram pada tanggal 04 Desember 2015 di RS Sukmul

Foto: tak tampak bayangan ontras masuk kedalam rongga appendix ccum normal.

Kesan: Non filling appendix, Sugestif Appendicitis Chonis

o  .     Penatalaksanaan

Therapy infus: RL 20 tetes x/menit

Therapy injeksi:          Ranitidin 2x25 gram

                        Cetorolak 2x30 gram

                         Pelastin 2x1 gram

DATA FOKUS

Data Subjektif

Pre Operasi: Klien mengatakan nyeri pada perut sebelah kanan bawah, nyeri menyebar ke pinggang, klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, klien mengatakan nyeri timbul kalau bergerak, klien mengatakan takut karena sebelumnya belum pernah di operasi, klien mengatakan cemas karena di operasi pasti sakit, klien mengatakn tidak bisa istirahat/tidur, klien mengatakan BAB keluar darah.

Post Operasi: Klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah pada area operasi, klien mengatakan nyeri seperti di sayat, klien mengatakan luka bekas operasi panas, klien mengatakan nyeri timbul kalau bergerak, klien mengatakan lemas dan pusing, klien mengatakan masih puasa, keluarga klien mengatakan klien puasa sejak jam 8 malam, klien mengatakan ada luka bekas operasi di perut, klien mengatakan takut bergerak, klien mengatakan luka bekas operasi tampak memar.

Data Objektif

Pre Operasi: wajah klien tampak menahan sakit, skala nyeri 7, nyeri tekan pada area kanan bawah, klien tampak melindungi bagian yang sakit, klien dan keluarga menyakan kapan akan di operasi, klien tampak gelisah, klien tampak pusing, klien tampak cemas, akan dilakukan operasi. Tekanan darah 130/80mmHg, nadi 85x/menit, suhu 36,5ºC, pernafasan 23x/menit. Hasil LAB tanggal 27 November 2015 LED 25mm/j, Hb 15,5 gr/dl, leukosit 16.500u/l, trombosit 310.000 ribu, hematokrit 425

Post Operasi: Klien tampak meringis menahan sakit, skala nyeri 8, klien gelisah, terdapat luka bekas operasi di perut bagian kanan bawah, klien tampak lemas, klien masih puasa, klien tampak pusing, klien terpasang infus RL 20 tetes x/menit, bekas luka operasi tampak memar, klien tampak memegang perut bekas operasi, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 87x/menit, suhu 36,5ºC, pernafasan 25 x/menit.

ANALISA DATA

 

No	Data	Masalah	Etiologi
1 2 3. 4. 5.	Pre Operasi Data Subjektif: a.      Klien mengatakan nyeri pada perut daerah kanan bawah b.     Klien mengtakan nyeri menjalar ke pinggang c.      Klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk d.     Klien mengatakan nyeri timbul kalu bergerak e.      Klien mengatakan BAB keluar darah Data Objektif a.      Skala nyeri 7 b.     Wajah tampak meringis menahan sakit c.      Nyeri tekan perut kanan bawah d.     Klien tampak melindungi bagian tubuh yang sakit e.      Klien tampak susah bergerak f.      TTV klien: Tekanan Darah: 130/80 mmHg Nadi: 85 x/menit Suhu: 36,5ºC Pernafasan: 23x/menit Data Subjektif a.      Klien mengtakan takut karena sebelumnya belum penah di operasi b.     Klien mengatakan tidak bisa istirahat/tidur c.      Klien mengatakan cemas karena kalau di operasi pasti sakit d.     Klien mengatakan cemas akan di lakukan operasi Data Objektif a.      Klien tampak gelisah b.     Klien tampak cemas akan dilkukan operasi c.      Klien tampak lemas d.     TTV klien: Tekanan darah: 130/80 mmHg Nadi: 85x/menit Suhu: 36,5ºC Pernafasan: 23 x/menit Post Operasi Data Subjektif: a.      Klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi b.     Klien mengatakan nyeri seperti di sayat c.      Klien mengatakan nyeri di bagian operasinya kalau bergerak d.     Klien mengatakan luka bekas operasi panas Data Objektif: a.      Skala nyeri 8 b.     Klien tampak meringis keskitan menahan sakit c.      Tampak ada luka bekas operasi di perut bagian kanan bawah d.     Klien tampak sulit bergerak e.      Klien tampak memegang perutnya f.      TTV klien: Tekanan darah: 110/80 mmHg Nadi: 87 x/menit Suhu: 36,5ºC Pernafassan: 25 x/menit Data Subjektif: a.      Klien mengatakan lemas dan pusing b.     Klien mengatakan masih puasa c.      Keluarga klien mengatakan puasa sejak jam 8 malam Data Objektif a.      Klien tampak lemas b.     Klien tampak masih puasa c.      Klien terpasang infus RL 20 tetes x/menit d.     Balance cairan: 1)     Intake: infus 1500cc/24 jam 2)     Output: buang air kcil 1800cc/24 jam IWL: 400 cc/ 24 jam Balance: (output-intake) 2.200-1.500=700 cc/hari e.      TTV klien: Tekanan darah; 110/70 mmHg Nadi: 80 x/menit Suhu: 36ºC Pernafasan: 20 x/menit Data Subjektif a.      Klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah area operasi b.     Klien mengatakan takut bergerak c.      Klien mengatakan luka bekas opersi terasa panas d.     Klien mengatakan bekas luka operasi memar e.      Klien mengatakan luka bekas operasi perih f.      Klien mengatakan lemas Data Objektif a.      Klien tampak meringis kesakitan menahan sakit b.     Skala nyeri 8 c.      Tampak ada luka bekas operasi di perut bagian kanan bawah d.     Bekas luka operasi klien tampak memar e.      Klien tampak memegangi luka bekas operasi f.      TTV klien: Tekanan darah; 110/70 mmHg Nadi: 80 x/menit Suhu: 36ºC Pernafasan: 20 x/menit	Nyeri Ansietas Nyeri Resiko kekurangan volume cairan Resiko tinggi infeksi	Distensi jaringan usus oleh inflamasi Tindakan pembedahan Terputusnya jaringan akibat pembedahan Pembatasan masuk cairan secara oral Trauma jaringan

Diagnosa Keperawatan

Pre Operasi

1 Nyeri berhubungan dengan distensi jaringan usus oleh inflamasi

2.Ansietas berhubungan dengan tindakan pembedahan

Post Operasi

     1.   Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan akibat luka pembedahan

     2.   Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan masukan cairan secara oral

     3.   Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringa

Perencanaan, Pelaksanaan, Evaluasi

Pre operasi

  1.   Nyeri berhubungan dengan distensi jaringan usus oleh inflamasi

Data Subjektif:

Klien mengatakan nyeri pada perut daerah knan bawah

                             Klien mengatakan nyeri menjalar ke pinggang

                             Klien mengatakan nyeri seperi ditusuk-tusuk

                             Klien mengatakan nyeri timbul kalau bergerak

                             Klien mengatakan BAB keluar darah

Data Objektif:

Skala nyeri 7

                             Wajah tampak meringis menahan saki

                             Nyeri tekan perut kanan bawah

                             Klien tampak melindungi bagian tubuh yang sakit

                             Klien tampak susah bergerak

                             TTV klien:

Tekanan Darah: 130/80 mmHg

Nadi: 85 x/menit

Pernafasan: 25x/menit

Suhu: 36,5ºC

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam di harapkan masalah nyeri teratasi.

Kriteria Hasil:

 a.   Skala nyeri 1-4

 b.   Ekspresi wajah tenang

 c.   Nyeri hilang

 d.   Klien dapat melaporkan rasa nyaman dalam waktu 1x24 jam

 e.   TTV klien dalam batas normal (TD:110/80-130/90mmHg, N: 60-80x/menit, Suhu: 36-37,5ºC, RR: 16-20x/menit)

Rencana Tindakan

Mandiri

a  .      Kaji skala nyeri, karakteristik, intensitas, area nyeri

b .     Kaji tanda-tanda vital, perhatikan adanya takikardia, hipertensi dan peningkatan pernafasan

c .      Evaluasi rasa nyeri (skala, karakteristik, lokasi, intensitas)

d .     Ajarkan klien menggunakan tehnik relaksasi, misalnya tarik nafas dalam, bimbingan imajinasi

e .      Anjurkan klien dengan posisi nyaman dan tenang

Implementasi

 Tanggal 28 November 2015

  a.   Pukul 09.00 WIB

Mengkaji skala nyeri, karakteristik, intensitas, area

Respon: skala nyeri 7, nyeri seperti ditusuk-tusuk, lokasi nyeri perut bagian kanan bawah

  b.   Pukul 09.10 WIB

Mengkaji tanda-tanda vital

Respon: tekanan darah 110/80 mmHg

Nadi: 87 x/menit

Suhu: 36,5ºC

Pernafassan: 25 x/menit

  c.   Pukul 09.15 WIB

Mengevaluasi rasa sakit, skala dan karakteristik

Respon: nyeri seperti di tusuk-tusuk nyeri tekan pada perut bagian kanan bawah skala nyeri 2 intensitas ringan

d .     Pukul 09.30 WIB

Mengajarkan klien tehnik relaksasi latihan tarik napas dalam

Respon: klien mempraktekan tehnik relaksasi tarik napas dalam yang dianjurkan oleh perawat

Evaluasi

  a.   Tanggal 28 November 2015

S:  Klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah masih teras

O    O : Klien tampak menahan sakit, skala 2, nyeri tekan abdomen masih ada

A: Masalah nyeri belum teratasi

P:  Intervensi keperawatan di lanjutkan

2 .     Ansietas berhubungan dengan tindakan pembedahan

Data Subjektif:

Klien mengatakan cemas akan di lakukan operasi

Klien mengatakan takut karena sebelumnya belum pernah di operasi

Klien mengatakan tidak bisa istirahat/tidur

Klien mengatakan cemas karena kalau di operasi pasti sakit

Data Objektif:

Klien tampak gelisah

Klien tampak cemas akan di lakukan operasi

Klien tampak pusing

Klien tampak lemas

TTV klien:

Tekanan darah: 130/80 mmHg

Nadi: 85x/menit

Suhu: 36,5ºC

Pernafasan: 23x/menit

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam masalah ansietas teratasi

 a.    Klien rileks

 b.   Gelisah hilang

 c.    Klien dapat beristirahat

 d.   Cemas hilang

 e.    Klien dapat melaporkan rasa nyaman dalam waktu 1x24 jam

 f.    TTV dalam batas normal (TD:110/80-130/90mmHg, N: 60-80x/menit, Suhu: 36-37,5ºC, RR: 16-20x/menit)

Rencana Tindakan

Mandiri

 1.   Kaji tingkat kecemasa pasien

 2.   Dorong klien untuk mengungkapkan kecemasannya

 3.   Informasi yang jelas setiap prosedur tindakan yang akan diberikan

 4.   Beri penyuluhan tentang prosedur pre operasi dan post operasi

Implementasi

Tanggal 27 November 2015

Pukul 10.00 WIB

Mengkaji tingkat kecemasn pasien

Respon: klien mengatakan sangat cemas karena akan di operasi

Pukul 10.20 WIB

Mendorong klien untuk mengungkapkan kecemasannya

Respon: klien mengungkapkan kecemasannya kepada perawat

Pukul 10.40 WIB

Menginformasi yang jelas setiap prosedur tindakan yang akan diberikan

Respon:setiap prosedur tindakan yang akan dilakukan telah di sampaikan kepada klien

Pukul 11.00 WIB

Memberikan penyuluhan tentang prosedur pre operasi dan post operasi

Respon: klien mengatakan telah mengetahui posedur tentang pre operasi dan post operasi

Evaluasi  

Tanggal 28 November 2015

S: klien mengatakan tidak cemas lagi setelah di jelaskan prosedur tindakan invasif

O: ekspresi wajah klien tampak tenang, TTV klien: TD 130/80 mmHg, suhu 36,6ºC, nadi 80x/menit, RR 20x/menit

A: tujuan tercapai, masalah cemas teratasi

P: pertahankan inervensi

Post Operasi

1  .     Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan akibat luka pembedahan

Data Subjektif:

Klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi

Klien mengatakan nyeri sepertidi sayat

Klien mengatakan nyeri di kalu bergerak

Klien mengatakan luka bekas operasi panas

Data Objektif: skala nyeri 8

Klien tampak meringis kesakitan menahan sakit

Tampak ada luka bekas operasi di perut bagian kanan bawah

Klien tampak sulit bergerk

Klien tampak memegang perutnya

TTV klien: Tekanan Darah: 130/80 mmHg

Nadi: 85 x/menit

Pernafasan: 25x/menit

Suhu: 36,5º

Tujuan:

Setelah di lakukan tindakan tindakan keperawatan selama 2x24 jm masalah nyeri teratasi

Kriteria Hasil:

 a.   Skala nyeri 1-3

 b.   Ekspresi wajah tenang

 c.   Nyeri hilang

 d.   Klien dapat melaporkan rasa nyaman dalamwaktu 1x24 jam

 e.   TTV dalam batas normal (TD:110/80-130/90mmHg, N: 60-80x/menit, Suhu: 36-37,5ºC, RR: 16-20x/menit)

Rencana Tindakan:

 a.   Kaji skala nyeri, karakteristik, intensitas, area nyeri

 b.   Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler

 c.   Dorong ambulasi dini

 d.   Berikan obat sesuai indikasi (cetorolak 30ml/gram)

Implementasi

Tanggal 29 Nvember 2015

Pukul 10.00 WIB

Mengkaji skala nyeri, karakteristik, intensitas, area

Respon: skala nyeri 8, nyeri seperti di sayat, lokasi nyeri di perut bagian kanan bawahpukul 10.20 WIB

Memberikan cairan parentral, dan terapi injeksi sesuai dengan terapi

Respon: klien mendapat terapi cairan RL 20 tetes x/menit, mendapatkan terapi injeksi cetorolak 30ml/gram bolus

Pukul 10.40 WIB

Menganurkan klien untuk melakukan ambulasi dini

Respon: klien melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuan

Evaluasi

tanggal 29 November 2015

S: Klien mengatakan merasa nyaman dengan posisi semi fowler, klien mengatakan nyeri berkurang

O: Klien tampak rileks, ekspresi wajah tenang, skala nyeri 5

A: Masalah nyeri teratasi sebagian

P: Intrvensi keperawatan di lanjutkan

2 .     Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan masukan cairan secara oral

Data Subjektif:

Klien mengatakan lemas dan pusing

Klien mengatakan masih puasa

Keluarga klien mengatakan puasa sejak jam 8 malam

Klien mengatakan terpasang infus RL 20 tetes x/menit

Data Objektif:

Klien tampak lemas

Klien tampak pusing

Klien tampak masih puasa

Klien terpasang infus RL 20 tetes x/menit

Balance Cairan:

Intake: infus 1500cc/24 jam

Output: buang air kcil 1800cc/24 jam

IWL: 400 cc/ 24 jam

Balance: (output-intake) 2.200-1.500=700 cc/hari

TTV klien:

Tekanan darah; 110/70 mmHg

Nadi: 80 x/menit

Suhu: 36ºC

Pernafasan: 20 x/menit

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam masalah resiko kekurangan volume cairan tidak terjadi

Kriteria Hasil:

a. Lemas dan pusing hilang

b.Turgor elastis

c. Mukosa bibir lembab

d.Intake dan ouput seimbang

e. Klien dapat melaporkan rasa nyaman dalam waktu 1x24 jam

f. TTV klien dalam batas normal (TD:110/80-130/90mmHg, N: 60-80x/menit, Suhu: 36-37,5ºC, RR: 16-20x/menit)

Rencana Tindakan

Mandiri:

a .      Awasi tekanan darah dan nadi

b .     Lihat membran mukosa, kaji turgor kuit dan pengisian kapiler

c .      Awasi masukan dan keluaran urine, catat warna, berat jenis

d .     Auskultasi bising usus, catat kelancaran platus, dan gerakan usus

e .      Berikan sejumlah kecil minuman jernih bila masukan oral di mulai, dan lanjutkan diit sesuai toleransi

Implementasi

Tanggal 29 November 2015

Pukul 10.00 WIB

Mengawasi tekanan darah dan nadi

Respon: 110/80mmHg, Nadi 80x/menit

Pukul 10.30 WIB

Mengobservasi membranmukosa turgor kulit dan pengisian kapiler

Respon: membran mukosa kering, turgor kulit kurang elastis, pengisian kapiler 4 detik

Pukul 11.00 WIB

Mengauskultasi bising usus dan kelancaran platus

Respon: bising usus 6x/menit, klien belum platus

Pukul 11.15 WIB

Memberikan minuman jernih sedikit demi sedikit dan memberikan diit sesuai toleransi

Respon: klien minum sedikit demi sedikit

Evaluasi

Tanggal 29 November 2015

S; klien mengatakan lemas dan pusing

O: klien tampak masih lemas, membran mukosa kering, turgor kulit kurang elastis

A: Masalah resiko kekurangan volume cairan belum teratasi

P: intervensi keperawatan di lanjutkan

3 .     Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan

Data Subjektif:

Klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah area operasi

Klien mengatakan takut bergerak

Klien mengatakan luka bekas operasi terasa panas

Klien mengatakan beas luka operasi memar

Klien mengatakan luka bekas operasi perih

Klien mengatakan lemas

Data Objektif:

Klien tampak meringis kesakitan menahan sakit

Skala nyeri 8

Tampak ada luka bekas operasi diperut bagian kanan bawah

Bekas luka operasi klien tampak memar

Klien tampak memegangi luka bekas operasi

TTV klien:

Tekanan darah; 110/70 mmHg

Nadi: 80 x/menit

Suhu: 36ºC

Pernafasan: 20 x/menit

Tujuan:

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam masalah resiko infeksi tidak terjadi

Kritria Hasil:

a .      Tidak ada tanda-tanda infeksi (color, dolor, rubor, tumor, funtiolaesa)

b .     Luka kering dan cepat sembuh

c .      Nyeri hilang

d .     Klien rileks

e .      Klien dapat melaporkan rasa nyaman dalam waktu 1x24 jam

f.      TTV klien dalam batas normal (TD:110/80-130/90mmHg, N: 60-80x/menit, Suhu: 36-37,5ºC, RR: 16-20x/menit)

Rencana Tindakan

Mandiri:

a .      Awasi tanda-tanda vital, perhatikan adanya demam, menggigil, berkeringat, dan meningkatnya nyeri abdomen

b .     Lakukan pencucian tangan yan baik dan perawatan luka aseptik

c .      Lihat insisi dan balutan, catat adanya drainase luka

d .     Berikan informasi yang tepat kepada pasien atau orang yang terdekat

Implementasi:

Tanggal 30 November 2015

Pukul 08.30 WIB

Mengawasi tanda-tanda vital

Respon: tekanana arah 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, pernafasan 20 x/menit, suhu 37ºC

Pukul 08.45 WIB

Mengobservasi insisi balutan dan adanya drainase luka

Respon: luka tertutp verban dan tidakada drainase

Pukul 11.00 WIB

Memberikan obat sesuai indikasi

Respon: klien mendapat terapi obat pelastin 2x1 ml/gram

Evaluasi:

Tanggal 30 November 2015

S: klien mengatakan takut terjadi infeksi

O: tidak ada tanda-tanda infeksi

A: masalah teratasi sebagian

P: petahankan tindakan keperawatan

DAFTAR PUSTAKA

                      Doenges E. Marilynn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan , edisi 3. Jakarta: EGC

                      Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8, volume 2. Jakarta: EGC

                      Syamsuhidayat. R & De Jong W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2 .Jakarta : EGC.