ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GASTRITIS
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Z
Umur : 55 thn
Pendidikan : SD
Suku Bangsa : Minang
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Pasar Usang tj. Belit Airtiris
No. Medical Record : 68.15.36
Ruang Rawat : murai I
Gol. Darah : A
B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Keluhan Utama/Gejala : Pasien mengeluh
nyeri pada ulu hatinya, pasien mengatakan tidak nafsu makan, masih mual
dan muntah dan pasien mengatakan kurang mengerti tentang penyakit yang
di derita pasienTD : 110/60 mmHg, N : 97 x/i, RR : 24 x/i S: 37,2 C.
2. Kondisi atau keadaan klien saat pengkajian (menggunakan alat bantu, jelasklan) Kondisi klien tampak lemah, klien terpasang INVD NACL 20tts/mnt.
Masalah Keperawatan : Nyeri
berhubungan dengan iritasi mukosa lambung, perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual, muntah, kurang pengetahuan
tentang penyakit yang diderita b.d kurang terpaparnya dengan informasi
C. RIWAYAT PENGOATAN TERAKHIR
Apakah sudah berobat : ya
Bila berobat kemana : puskesmas
Penanganan yang diterima : obat-obatan
Bila dirawat dimana : belum pernah di rawat
Berapa lama : -
Bila berobat jalan, obat-obatan yang diterima : antibiotik, analgesik
D. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1. Penyakit yang pernah diderita : Demam
2. Penyebab Penyakit : Perubahan cuaca
3. Apakah sudah berobat? : Tidak
Bila sudah kemana : -
Penanganan yang diterima : -
Bila berobat jalan : Obat-obatan yang diterima ( - )
Bila dirawat : Alasan dirawat ( - )
4. Pernah dioperasi : tidak pernah
Bila pernah, kapan : -
Tempat : -
Lokasi operasi : -
5. Alergi : tidak ada riwayat alergi
E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. PSIKOLOGIS
Suasana hati/mood : Baik
Karakter : pendiam
Keadaan Emosionil : labil
Konsep Diri : Baik
Persepsi pasien terhadap penyakitnya
Hal yang amat dipikirkan saat ini : Ingin segera sembuh
Harapan setelah menjalani perawatan : Penyakit yang diderita bisa cepat sembuh
Perubahan Yang dirasakan setelah sakit : sulit bergerak
Mekanisme Koping: cukup baik( klien bisa mengatasi gg body image)
b. SOSIAL
Orang yang terdekat dgn pasien : keluarga
Hubungan antar keluarga : Baik
Hubungan dengan orang lain : Baik
Perhatian terhadap orang lain : Baik
Perhatian terhadap lawan bicara : Baik
Kegemaran/Hobi : Memancing
c. SPIRITUAL
Pelaksanaan Ibadah : Baik
Kepercayaan/keagamaan dan aktifitas keagamaan yang ingin dilakukan
Keyakinan Kpd Tuhan : Yakin (Klien Sholat di tempat tidur)
F. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Nutrisi dan Cairan
a. Makan
1. Sehat
Pola makan : 3 x 1 hari
Makan pantangan : Tidak ada
Makanan kesukaan : Nasi goreng
Diet khusus : Tidak ada
2. Sakit
Pola makan : 3 x 1 hari
Diet : Makanan lunak
Keluhan : anoreksia
Makanan pantangan : makanan yang mengandung asam, pedas, berlemak, yang bisa mengiritasi lambung
Perubahan Berat badan : menurun (49-45 kg)
Keluhan : tdak ada
Masalah keperawatan : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual muntah
b. Cairan/Minuman
1. Sehat
Pola minum : 8 gelas / hari
Minuman kesukaan : Kopi
2. Sakit
Intake Cairan : Oral : 500 ml /hari
Parental 800 ml /hari
Total : 1300 ml/hr
Keluhan : tidak ada
2. Pola Eliminasi
A. BAK
a. Sehat
Jumlah urine : 1200ml
Warna : Kuning
Bau : Amoniak
Pola BAK : 3-4 x /hr
b. Sakit
Jumlah urin : 1100 cc
Bau : Amoniak
Warna : Kuning
B. BAB
a. Sehat
Konsistensi : Padat
Warna : kuning
Bau : Khas
Pola defekasi : 1-2 x sehari
Bentuk : Semisolid
3. Pola Aktifitas/Latihan
a. Sehat
Pola Aktifitas sehari-hari : Bekerja
Latihan fisik
Jenis : renang
Frekwensi : 1x seminggu
Lama : 20 menit
Aktifitas yg membuat lelah : Bekerja terlalu lama
Gangguan pergerakan
Penyebab : keletihan
Gejala : letih
Efek : -
b. Sakit
Pola aktifitas sehari-hari : berbaring ditempat tidur
Latihan fisik
Jenis : berjalan
Frekwensi : 2x sehari
Lama : 10-15 menit
Aktifitas yg membuat lelah : berbaring di tempat tidur terus-menerus
Tingkat ketergantungan : parsial
4. Pola Istirahat Tidur
a. Sehat
Pola tidur : 2x sehari
Malam (jam) : 7 jam
Siang (jam) : 2 jam
Total (jam) : 9 jam
Gangguan tidur : -
b. Sakit
Pola tidur : Tidak teratur
Malam (jam) : 10 jam
Siang (jam) : 3
Total (jam) : 13 jam
5. Personal Hygiene
a. Sehat
Mandi : 2 x sehari
Gosok gigi : 3 x sehari
Cuci rambut : 2 x seminggu
Potong kuku : 1 x seminggu
Hambatan pemenuhan P. Hygiene : tidak ada
b. Sakit
Sehat
Mandi : 1 x sehari
Gosok gigi : 1 x sehari
Cuci rambut : tidak pernah
Potong kuku : belum pernah
Hambatan pemenuhan P. Hygiene : Tidak ada (dibantu keluarga)
6. Keselamatan dan Keamanan
Peralatan medik : IVFD RL 20 tts/i
Identitas Klien : ada (lengkap)
G. CATATAN KHUSUS
1. Apa pasien mengerti tentang penyakit yang di deritanya? tidak
2. Bila dulu pernah dirawat, macam kegiatan perawatan apa dirasakan terganggu? -
3. Bagaimana hubungan suami istri sebelum dan sesudah sakit? baik
4. Apakah ada pertanyaan yang diajukan? ada
5.
Bila ada : penyakit yang dideritanya apakah bisa sembuh atau tidak, dan
apa saja yang harus dilakukan agar penyakitnya cepat sembuh
Masalah Keperawatan: kurang pengetahuan tentang penyajitnya b.d kurang terpaparnya dengan informasi
H. PEMERIKASAAN FISIK
1. Umum
Keadaan umum : sdang
Tingkat kesadaran : Komposmentis
Tinggi badan : 162 cm
Berat badan : 57 kg
2. Tanda-tanda Vital
Suhu : 37° C
Nadi : 84 x /i
Pernafasan : 24 x/i
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
3. Integumen
Kulit
Inspeksi
Kebersihan kulit : Bersih
Warna kulit : Normal
Kelembaban : lembab
Palpasi : Suhu : Hangat
Tekstur : Kasar
Turgor : elastis
4. Kuku
Inspeksi : Warna : Normal
Bentuk : Normal
Lesi : -
Keadaaan : Bersih
Palpasi : Capillary refill : Normal
5. Rambut dan Kepala
Inspeksi : Kuantitas : Tipis
Distribusi : Normal
Palpasi : Tekstur : Halus
Kulit Kepala : Normal
Keadaan rambut : Bersih
Tekstur : Halus
6. Wajah/Muka
Inspeksi : Simetris : ya
Ekspresi wajah : meringis
Masalah keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
7. Mata
Inspeksi : kesejajaran : Normal
Palpera : Normal
Sclera : Normal
Conjungtiva : Normal
Pupil : Isokor
Reaksi pupil thd cahaya : Mengecil
Keadaan mata : Bersih
Palpasi : Nyeri tekan : Tidak
8. Telinga
Inspeksi : Normal
Keadaaan Telinga : Bersih
9. Hidung dan Sinus
Inspeksi : Simetris : ya
Kesulitan Bernafas : tidak
Warna kulit hidung : Cokelat
Pembekakan : Tidak
Mukosa : Lembab
Perdarahan : Tidak
Keadaan Hidung : Bersih
Palpasi suhu sinus terhadap nyeri tekan
Frontal : tidak
Maxilaris : tidak
10. Mulut
Inspeksi : Bibir : Normal
Gusi : Normal
Gigi : Normal
Lidah : Simetris
Keadaan Mulut : Bersih
11. Leher
Inspeksi : Warna : Normal
Palpasi : Leher : Hangat
12. Thorax/Dada dan Paru-paru
Inspeksi : Postur : Normal
Bentuk : Normal
Pola nafas : Reguler
Sifat nafas : Dada
Retraksi Torakalis : Normal
Batuk : -
Palpasi : Normal
Ekspansi paru pd sisi knan & kiri : Simetris
Taktil Fremitus : Anterior : Normal
Posterior : Normal
Perkusi Paru : Resonan/normal
Auskultasi : Vesikuler
13. Payudara
Inspeksi : Normal
Palpasi : Normal
14. Kardiovaskuler
Inspeksi Jantung : Pulsasi Apikal : -
Inspeksi dan Palpasi : Pulsasi Apikal : Normal
15. Abdomen/Perut
a. Abdomen
Inspeksi : Normal
Auskultasi : Bising usus : hiperaktif
Perkusi Hepar : Pekak
Limpa : Redup
Abdomen : Timpani
Palpasi Ringan : Normal
b. Anus : Normal
16. Genitalia
Inspeksi : Normal
Kateter : Terpasang, warna urin kuning, jumlah 500cc
Palpasi : Normal
17. Muskuloskletal
Inspeksi
Otot : Ukuran : Normal
Kontraktur : Ada
Tremor : Tidak
Tulang : Tidak normal
Tulang Belakang : Normal
Sendi : Terputus
ROM : Tidak sempurna
Palpasi
Otot : Tidak Normal
Tulang : Tidak Normal
Sendi : Tidak Normal
Lain-lain : -
Masalah Keperawatan : Immobilisasi fisik
18. Persarafan/Neurologi
GCS (3-15) : -
Orientasi : Orang
Atensi : Baik
Berbicara : Normal
Sensasi : Sentuhan
Penciuman : Baik
Pengecapan : Baik
Ingesti-digesti : Mengunyah : mampu
Menelan : mampu
Gerakan : Berjalan : mampu
I.HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
- GDS:128 Mg/dl(<200>)
- HB:11,9 Gr/dl(14-18 g/dl)
-leukosit: 7.400/mm3
-trombosit:418.000/mm3
(TANGGAL: 25 Agustus 2010)
J. PROGRAM DOKTER
- IVFD RL 20tts/i -lansoprazol 1x130 mg
- Diit ML
- Paracetamol 3 x 500 mg/hari
- Ranitidin 2x1gr
K. ANALISA DATA
|
NO
|
DATA FOCUS
(SUJEKTIF DAN OBJEKTIF)
|
MASALAH
|
PENYEBAB
|
|
1.
2.
3.
|
DS :-Ps mengeluh nyeri pada ulu hatinya
-Ambang nyeri 8
DO :- Ps terlihat meringis menahan nyeri
-Ps tampak memegangi bagian bawah perutnya
- Ps tampak gelisah
- TD : 110/60 mmHg
- N : 97 x/i
- RR : 24 x/i
- S : 37º C
DS : - Ps mengatakan tidak nafsu makan
- ps mengatakan mual dan muntah 3x sehari
-ps mengatakan sulit untuk menghabiskan diit yang diberikan
Do : - diit ps tidak habis
-BB menurun dari 49 menjadi 45 kg
DS : -ps mengatakan kurang mengerti tentang proses penyakit, penyebab, dan terapi diet yang harus dilakukan
DO : - ps tampak bingung
- Ps sering bertanya tentang penyakitnya
|
Nyeri akut
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Kurang pengetahuan tentang penyakitnya (faktor penyebab dan terapi diet)
|
Iritasi mukosaa lambung
Menurunnya nafsu makan, mual, muntah
Kurang terpaparnya dengan informasi
|
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
NO
|
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH)
|
TANDA TANGAN
|
|
1.
2.
3.
|
Nyeri Akut b.d iritasi mukosa lambung
Perubhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d menurunnya nafsu makan,mual, muntah
Kurang pengetahuan tentang penyakitnya (factor penyebab, proses, dan terapi diet) b.d kurang terpaparnya dengan informasi
| |
III. RENCANA KEPERAWATAN
|
NO
|
TANGGAL/JAM
|
MASALAH KEPERAWATAN
|
TUJUAN & KRITERIA HASIL
|
RENCANA TINDAKAN
|
RASIONAL
|
|
1.
2.
3.
|
31-agustus-2010
10: 00WIB
31-agustus-2010
01-agustus-2010
|
Nyeri Akut b.d iritasi mukosa lambung
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d menurunnya nafsu makan
Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, penyebab dan terapi ,diet b.d kurang terpaparnyta dengan informasi
|
Tujuan
-setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam nyeri hilang atau terkontrol
Kriteria Hasil
-Ambang nyeri 2/ hilang
- Klien tampak rileks
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi terpenuhi secara
adekuat KH: Klien akan menunjukkan intake makanan melalui keeimbangan
diet, ps menunjukkan perilaku mempertahankan pola nutrisi
Seterlah
dilakukan tindakn keperawatan (penkes) klien akan mematuhi
penatalaksanaan diet dan factor penytebab KH: Menyatakan pemahaman
proses penyakit dan pengobatan, mengidentifikasi hubungan tanda dan
gejala dengan proses penyakit danhubungakan gejala dengan factor penyebab
|
-Evaluasi derajat nyeri, catat lokasi, karakteristik dan intensitasnya, catat perubahan tanda-tanda vital dan emosi.
-kaji ulang yang meningkatkan nyeri
-identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan
-Kolaborasi pemberian obat analgetik
-buat jadwal masukan tiap jam
-timbang BB tiap hari
-berikan makanan sedikit tapi sering sesuia indikasi
-berikan diet makanan mringan dengan tambahan makanan yang disukai
-tentukan persepsi tentang proses penyakit
-diskusikan program pengobatan jadwal dan kemungkinan efek samping obat-obatan
-anjurkan melakukan aktivitas biasa secara bertahap
-berikan informasi tertulis untuk ps atau orang terdekat
|
-Merupakan intervensi monitoring yang efektif. Tingkat kegelisahan mempengaruhi persepsi reaksi nyeri
-membantu membuat dx dan kebutuhan terapi
-karena makanan khusus yang menyebabkan distress bermacam-macam
-untuk menghilangkan nyeri akut dan menurunkan aktivitas peristaltik
-perbaikan nutrisi meningkatkan kemampuan berfikir
-pengawasan kehilangan dan alat pengkajian kebutuhn nutrisi
-makanan berlebihan menyebabkan mual muntah
-dapat meningkatkan masukan, meningkatkan rasa berpartisipasi
-membuat pengetahuan dasar
-membantu pemahaman ps tentang alas an meminum obat
-latihan dapat membantu pengembangan gambaran diri positif dan melawan defresi
-membantu sebagai pengingat dan penguat belajar
|
IV. CATATAN PERKEMBANGAN
|
TANGGAL/JAM
|
NO.DX
|
TINDAKAN KEPERAWATAN
|
EVALUASI
|
|
01-Agustus-2010
02-agustus-2010
02-september-2010
|
1
2
3
|
-Evaluasi derajat nyeri, catat lokasi, karakteristik dan intensitasnya, catat perubahan tanda-tanda vital dan emosi.
-kaji ulang yang meningkatkan nyeri
-identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan
-Kolaborasi pemberian obat analgetik
-buat jadwal masukan tiap jam
-timbang BB tiap hari
-berikan makanan sedikit tapi sering sesuia indikasi
-berikan diet makanan mringan dengan tambahan makanan yang disukai
-tentukan persepsi tentang proses penyakit
-diskusikan program pengobatan jadwal dan kemungkinan efek samping obat-obatan
-anjurkan melakukan aktivitas biasa secara bertahap
-berikan informasi tertulis untuk ps atau orang terdekat
|
S : - ps mengatakan Nyerinyapada ulu hatinya sudah Berkurang
- Ambang nyeri 2
O :- Klien tampak sedikit rileks
-Klien Tampak tidak meringis lagi
TD: 120/70 mmHg
N : 80x/i
RR: 20x/i
S : 37,1 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Tindakan dilanjutkan
-Kaji tingkat nyeri
-Melakukan teknik relaksasi
-kolaborasi pemberian obat analgetik
Asammefenamat 2x300mg
S:-ps mengatakan sudah bisa menghabiskan diit
-Ps mengatakan tidak mual muntah lagi
O:-diit ps habis setengah, ps menunjukkan prilaku mempertahankan pola nutrisi
-BB ps meningkat dari 45 menjadi 47 kg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Tindakan dilanjutkan
S : PS mengatakan sudah mengerti tentang proses penyakit, penyebab dan terapi diet yang harus dilakukan
O : -ps sudah tidak bingung kagi
-ps tidak bertanya lagi tentang penyakit dan pengobatan penyakitnya
A : Masalah teratasi
P : Tindakan dihentikan
|
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes M.E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . EGC: Jakarta.
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002.
